Kavasaki sindromi nima?
Ushbu xabar allaqachon 727 marta o`qilgan!
Kavasaki sindromi (KS) (teri va shilliq qavat limfatik tugun sindromi) – bu asosan o’rta va kichik kalibrli arteriyalarning nekrozlovchi tizimli vaskuliti. Bu isitma, shilliq qavat va teridagi o’zgarishlar, koronar va boshqa ichki organlar arteriyalari shikastlanishi (arteriit), anevrizma, tromboz va tomir devorining yorilishi bilan namoyon bo’ladi.
Kasallikka birinchi marta 1967-yilda Yaponiyalik pediatr Тomisaku Kawasaki tomonidan ta’rif berilgan. 1976-yilda Melish va boshqalar birinchi bo’lib AQShda xuddi shunday holat – Kavasaki kasalligi haqida xabar berishdi. 1982 yilda Rossiyada Kavasaki kasalligining klinik kuzatuvlari haqida ma’lumotlar paydo bo’lgan.
Yaponiyada 2002-yil ma’lumotlariga ko’ra kasallanish darajasi har 100 ming aholiga nisbatan 137,7 va 2008-yilda 218,6, AQShda – 9-19, Tayvanda – 69, Buyuk Britaniyada – har 100 ming bola aholisiga 8 ta. Taxminan 90-95% hollarda 10 yoshgacha bo’lgan bolalar, 85-90% gacha bo’lgan holatlar 5 yoshgacha bo’lgan bemorlarda uchraydi. Ko’pincha 9-11 oylik chaqaloqlar kasal bo’ladi. Kasallikning eng yuqori darajasi qish-bahor davriga to’g’ri keladi.[1]
Kasallikda ayol jinsi ustunlik qiladi (1,5: 1)[2].
Etiologiyasi: Etiologiyasi noma’lum. Asosiy gipoteza T-limfotsitlar populyatsiyasini rag’batlantiradigan stafilokokk va streptokokk superantigenlarining mavjudligi bo’lib, bu endotelial hujayralar antigeniga immunitet reaktsiyalarining rivojlanishiga olib keladi. Kavasaki sindromidagi vaskulit asosan o’rta kalibrli arteriyalarga ta’sir qiladi. Qon tomirlarining tashqi va ichki elastik membranalarining bo’linishi anevrizmalarning rivojlanishiga olib keladi. Intima qalinlashadi, tomir diametri torayadi va tromblanishga qodir bo’ladi[3].
Keyingi paytda SARS-CoV-2 koronavirus pandemiyasi fonida Kavasaki sindromiga o’xshash yallig’lanish sindromi holatlari sonining jiddiy o’sishi haqida xabarlar kelmoqda[4]. Jahon sog‘liqni saqlash tashkiloti (JSST) rahbari Tedros Adanom Gebreyesus barcha mamlakatlardagi shifokorlardan koronavirus yuqtirib olgan bolalarda Kavasaki sindromi (multisistemali yallig‘lanish sindromi) alomatlari paydo bo‘layotganiga alohida e’tibor qaratishni so‘ragan. Dastlabki ma’lumotlarga qaraganda, bu sindromning rivojlanishi aynan koronavirus bilan zararlanish oqibatida yuzaga kelgan bo‘lishi mumkinkinligini ta’kidlagan. Butun dunyo shifokorlarini bolalardagi bu xavfli sindromdan ogoh bo‘lishga, hukumat vakillari va JSST bilan hamkorlik qilishga chaqirgan[5].
Bolalardagi vaskuliti klassifikatsiyasi:
2006 yilda Yevropa bolalar revmatologiyasi jamiyati (Paediatric Rheumatology European Society – PReS) va Revmatizm muammosi Yevropa ligasi (European League against Rheumatism – EULAR) bolalardagi vaskulitning quyidagi tasnifini qabul qildilar[6]:
I. Asosan yirik tomirlarning vaskulitlari
o Takayasu arteriiti (nospetsifik aortoarteriiti)
II. Asosan o’rta tomirlarning vaskulitlari
o bolalardagi tugunli poliarteriit
o teri poliarteriiti
o Kavasaki kasalligi
III. Asosan mayda tomirlarning vaskulitlari
Granulomatoz:
o Vegenerning granulomatozi
o Chard-Strauss sindromi
Granulomatozsiz:
o mikroskopik poliangiit
o Shenleyn-Genox purpurasi
o gipokomplementar urtikar vaskulit
IV. Boshqa vaskulitlar
o Bexchet kasalligi
o infektsiyalarda ikkilamchi vaskulit (shu jumladan, gepatit B bilan bog’liq tugunli poliarteriit), o’smalar va dorilar, shu jumladan, yuqori sezuvchanlik vaskulit
o biriktiruvchi to’qima kasalliklari bilan bog’liq bo’lgan vaskulit
o markaziy asab tizimining izolyatsiyalangan vaskulitlari
o Kogan sindromi
o tasniflanmagan vaskulitlar
Klinik kechishi:
Kasallik klinik ko’rinishi davriy kechuvchi ketma-ket keladigan uch bosqich bilan tavsiflanadi (1-jadval).
Kavasaki sindromi bosqichlari (1-jadval)
| Bosqich | Tavsifi | Davomiyligi |
| O’tkir (febril) | Isitma va o’tkir yallig’lanishning alomatlari (kon’yunktiva in’ektsiyasi, og’iz shilliq qavatining eritemiyasi, qo’l va oyoq eritema va shishi, toshma, bo’yin limfadenopatiyasi), miokardit, perikard bo’shlig’ida suyuqlik yig’ilishi. | Isitma yo’qolguncha 1-2 hafta (ba’zan 4-6 haftaga qadar) |
| O’tkit osti | Isitmani bartaraf etilishi, kon’yunktiva in’ektsiyasining davom etishi, qo’llar barmoq-kafti va oyoq tovoni terisi ko’chishi, trombotsitoz, koronar arteriit, to’satdan o’lim xavfini oshiradi. | 2-3 haftadan (3-5 hafta) |
| Sog’ayish | Kasallikning barcha klinik belgilari yo’qoladi, bosqich EChT (eritrositlarning cho’kish tezligi) normallashguncha davom etadi. | Kasallik boshlanganidan 6-10 hafta o’tgach |
Baker va boshqalar (2009-yil) asabiylashish, qusish, ishtahani yo’qolishi, yo’tal, diareya, rinoreya, holsizlik, qorin va bo’g’imlarda og’riq kabi o’ziga xos bo’lmagan alomatlar odatda isitma boshlanishidan bir necha kun oldin sodir bo’lishini aniqladi[7].
O’tkir bosqich 7-14 kun davom etadigan to’satdan isitma bilan boshlanadi. Kasallik tana haroratining yuqori sonlargacha (38-40°C va undan yuqori) ko’tarilishi bilan keskin boshlanadi, antibiotiklar va antipiretiklarga ta’sir qilmaydi va davolanish bo’lmagan taqdirda 3-4 xaftaga qadar davom etishi mumkin [8]. Tegishli terapiya bilan u odatda 48 soatdan keyin to’xtaydi. Bu bosqichda isitma bilan birga quyidagilar qayd qilinishi mumkin[9]:
• asabiylashish;
• ekssudativ bo’lmagan ikki tomonlama kon’yuktivit (90%);
• oldingi uveit (ko’z shilliq qavati tomirlari yallig’lanishi) (70%);
• perianal eritema (70%);
• eritema va qo’l va oyoqlarning shishishi;
• «malinasimon» til va yorilgan lablar;
• jigar, buyraklar, oshqozon-ichak trakti disfunksiyasi;
• miyokardit va perikardit;
• kengaygan limfa tugunlari (75%), qoida tariqasida, bitta kattalashgan bo’yin limfa tuguni taxminan 1,5 x 1,5 sm o’lchamda.
Shuni ta’kidlash kerakki, o’tkir davrda ko’pincha teriga, shilliq pardalarga va limfa tugunlariga ta’sir ko’rsatiladi.
Laboratoriya ko’rsatkichlari KS boshlanganidan 6-10 hafta o’tgach boshlang’ich darajasiga qaytadi. O’tkir bosqichda EChT, C-reaktiv oqsil o’sishi kuzatiladi. Makrofaglarning migratsiya koefitsenti, interleykin-6 darajasi oshdi. Yengil va o’rtacha normoxromik anemiya kuzatiladi. Leykotsitlar soni o’rtacha darajadan yuqori ko’rsatkichlarga (50 foiz bemorlarda 15000 dan ortiq leykotsit/ml) chapga siljish bilan o’zgarib turadi [10]. Shuni esda tutish kerakki, tashxis o’tkir bosqichda aniqlanishi kerak.
Isitma davridan keyin 3-6 haftagacha davom etadigan o’tkir osti bosqich sodir bo’ladi. Ushbu bosqichning o’ziga xos xususiyatlari teri ko’chishi, koronar anevrizmalarning rivojlanishi. To’satdan o’lim xavfi katta. Asabiylik, anoreksiya va kon’yunktivit doimiy alomatlardir. Isitma takrorlanganda yurak-qon tomir asoratlari xavfi ortadi.
Trombotsitoz muhim belgidir. Trombotsitlar 2-haftada ko’tariladi va 3-hafta davomida o’sishda davom etadi. Trombotsitlar soni o’rtacha 700000 / ml ni tashkil qiladi. Trombotsitopeniya og’ir yurak ishemik kasalligi va miokard infarkti bilan bog’liq; kamroq – tarqalgan tomir ichi qon ivishi bilan. Qon zardobida xolesterin, yuqori zichlikdagi lipoprotein va apolipoprotein darajasining pasayishi; gipoalbuminemiya mavjud bo’lib, ko’pincha og’irroq va uzoq davom etgan kasallik bilan bog’liq bo’ladi.
Sog’ayish bosqichi kasallikning klinik belgilarining to’liq yo’qolishi bilan tavsiflanadi. Ushbu bosqichda laboratoriya ko’rsatgichlari normallashadi (6-8 xaftadan so’ng) (masalan, EChT, C-reaktiv oqsil), klinik belgilarning aksariyati yo’qoladi. Isitma boshlanganidan bir-ikki oy o’tgach, tirnoqlarda chuqur ko’ndalang chiziqlar paydo bo’lishi mumkin (Beau chiziqlari). Koronar arteriyalarning (KA) kichik anevrizmalari, qoida tariqasida, o’tib ketadi (60% hollarda), ammo miokard infarkti rivojlanishiga qadar katta bo’lganlar ko’payishi mumkin. Ba’zi hollarda yurak yetishmovchiligi davom etadi.
Surunkali bosqich faqat yurak-qon tomir asoratlarini rivojlanadigan bemorlarda klinik ahamiyatga ega. Bolalik davrida hosil bo’lgan anevrizmalar katta yoshda yorilishi mumkin[11].
Differentsial diagnostika. Shuni esda tutish kerakki, Kavasaki sindromi bu istisno tashxis, shuning uchun, differentsial diagnostika bir qator yuqumli va somatik kasalliklar bilan o’tkazilishi kerak:
– virusli infektsiyalar (qizamiq, qizilcha, Epshtyin-Barr virusli infektsiyasi, mononukleoz, A va B grippi, adenovirus, enterovitus infektsiyalari, parvovirus B19, virusli meningit va boshqalar) [12];
– streptokokk infektsiyasi (shu jumladan skarlatina), stafilokokk infektsiyasi, psevdotuberkulyoz, bakterial servikal limfadenit, stafilokokk yoki streptokokk toksik shok sindromi, stafilokokk kuygan teri sindromi (Ritter kasalligi);
– boshqa infektsiyalar (kana rikketsiozi, Shimoliy Osiyoning kana tifi), Skalist (Rocky) tog’i dog’li isitmasi, leptospiroz, Laym kasalligi (kana borreliozi);
– multiformal eritema, voyaga yetmagan revmatoid artrit debyuti, allergoseptik sindrom, o’tkir revmatik isitma, tizimli qizil yuguruk, tugunli poliarterit;
– simob bilan zaharlanish;
– dori kasalligi, toksik epidermal nekroliz (Layella sindromi).
Turli xil o’choqli infektsiyalar bilan KSni qiyosiy tashxislash mumkin:
• retrofaringeal absess;
• peritonzilyar absess;
• orbital selulit;
• bo’yin limfadeniti;
• retrofaringeal flegmona;
• preseptal selulit (qovoq flegmonasi);
• mastoidit.
Davolash. Asosiy davolash tomir ichiga yuboriladigan immunoglobulin va asetilsalitsil kislotasining birgalikda qo’llashdir. KSni davolash uchun standart yoki IgM bilan boyitilgan tomir ichiga yuboriladigan immunoglobulinlar qo’llaniladi, bu esa yuqori haroratning tez (qabul qilingandan 1-2 kun o’tgach) pasayishiga, bemor o’zini yaxshi his qilishi yaxshilanishiga va yallig’lanish faolligining laboratoriya ko’rsatgichlarini normallashtirish davrining qisqarishiga olib keladi. Kasallikning dastlabki 10 kunida tomir ichiga yuboriladigan immunoglobulinlardan foydalanish koronar tomirlarga zarar yetkazish xavfini 5 baravarga yoki undan ko’pga, o’limni esa 4 martadan ko’pga kamaytiradi. Asetilsalitsil kislotasi yallig’lanishga qarshi, og’riq qoldiruvchi, antipiretik va antiagregant ta’sirga ega. Bunday holda bemorlar gripp va suvchechakka qarshi emlashlari kerak. Aynan shu infektsiyalar, ko’p oylik aspirin davo kursi bilan birgalikda Reye sindromini rivojlanish [13]xavfini sezilarli darajada oshiradi. Klopidogrel (Plavix) aspiringa allergiyasi bo’lgan bolalarda qo’llanilishi mumkin. Varfarin va kam molekulyar og’irlikdagi geparin kabi antikoagulyantlar tromboz xavfi yuqori bo’lgan katta anevrizmalarga ega bemorlarda qo’llaniladi[14].
Kasallikni davolashda yuqori dozalarda nosteroid yallig’lanishga qarsi vositalar ishlatiladi[15].
Kortikosteroidlar ham qo’llaniladi, ayniqsa, boshqa davolash usullari muvaffaqiyatsiz tugagan bo’lsa, ammo randomizirlangan nazorat ostida o’tkazilgan tadqiqotda immunoglobulin va aspirin terapiyasiga kortikosteroidlar qo’shilishi natijani yaxshilamadi. Bundan tashqari, kasallikda kortikosteroidlardan foydalanish koronar anevrizma xavfining oshishi bilan bog’liq bo’lganligi sababli qarshi ko’rsatma bor[16].
Koronar arteriyalarning asosiy shoxlari, ayniqsa markaziy qismida okklyuziyasi yoki miokard ishemiyasi isbotlangan va zararlangan hududda miokardning hayotiyligini pasayishi bilan bosqichma-bosqich progressiv kasalliklari bo’lgan bemorlarda aorta-koronar shuntlash (AKSh) o’tkazish imkoniyatini ko’rib chiqish tavsiya etiladi. Valvuloplastika va klapanni almashtirish og’ir mitral yetishmovchiligi bo’lgan vadori terapiyasiga chidamli bemorlarga tavsiya etiladi. Kamdan kam hollarda KS yurak tamponadasi, chap qorincha anevrizmasi yoki okklyuziv buzilishlar kabilar bilan asoratlanishi mumkin. Bunday vaziyatlarda tegishli turdagi jarrohlik aralashuvlardan foydalanish tavsiya etiladi [17].
Asoratlari[18]:
–Yurak-qon tomir tizimi tomonidan: miokard infarkti, valvulit, miokardit, gemoperikardiya rivojlanishi bilan anevrizmalar yorilishi
– Boshqa asoratlar: aseptik meningit, artrit, o’rta otit, o’t pufagining istisqosi, diareya, periferik gangrena.
Prognoz. Davolash qilinmagan bemorlarda koronar arteriya anevrizmalari 25% hollarda rivojlanadi. Vena ichi immunoglobulin bilan davolash anevrizma xavfini 10% gacha kamaytiradi. Bemorlarning yarmida koronar anevrizmalarning o’z-o’zidan regressiyasi kuzatiladi, ammo ulardagi koronar hodisalar xavfi doimiy anevrizmali bemorlardagidek yuqori bo’lib qoladi[19].
Muallif: Jasur Hikmatov
[1] Клиническая рекомендация: Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки] (синдром/болезнь Кавасаки) у детей, Россия, 2016 г.
[4] Похожие на синдром Кавасаки симптомы у детей связывают с коронавирусом, BBC News Русская служба (14 мая 2020).
[6] Ozen S, Ruperto N, Dillon MJ, Bagga A, Barron K, Davin JC, Kawasaki T, Lindsley C, Petty RE, Prieur AM, Ravelli A, Woo P. EULAR/PReS endorsed consensus criteria for the classification of childhood vasculitides. Ann Rheum Dis. 2006 Jul;65(7):936-941
[7] Baker, A.L. Associated symptoms in the ten days before diagnosis of Kawasaki disease / A.L. Baker, M. Lu, L.L. Minich [et al.] // J. Pediatr. — 2009. — Vol. 154, № 4. — P.592—595.
[8] Nomura, Y. A severe form of Kawasaki disease presenting with only fever and cervical lymphadenopathy at admission / Y. Nomura, M. Arata, C. Koriyama [et al.] // J. Pediatr. — 2010. — Vol. 156, № 5. — P.786—791.
[9] Patel, A. . Fischer and Ermias D BelayEvaluation of clinical characteristics of Kawasaki syndrome and risk factors for coronary artery abnormalities among children in Denmark / A. Patel, R.C. Holman, L. Callinan [et al.] // 21 Jan/ 2013 | DOI: 10.1111/apa.12142.
[10] Printz, B.F.. Noncoronary cardiac abnormalities are associated with coronary artery dilation and with laboratory inflammatory markers in acute Kawasaki disease / B.F. Printz, L.A. Sleeper, J.W. Newburger [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 2011. — Vol. 57, № 1. — P.86—92.
[11] Lin, Y.T. . Repeated systematic surveillance of Kawasaki disease in Ontario from 1995 to 2006 / Y.T. Lin, C. Manlhiot, J.C. Ching [et al.] // Pediatr. Int. — 2010. — Vol. 52, № 5. — P.699—706.
[12] Jaggi, P. . Human Adenovirus Infection in Kawasaki Disease: A Confounding Bystander? / P. Jaggi, A.E. Kajon, A. Mejias [et al.] // Clinical. Infectious Diseases. — 2012. — DOI: 10.1093/cid/cis 807.
[13] Pediatrics, Kawasaki Disease: Treatment & Medication – eMedicine Emergency Medicine. Emedicine.medscape.com (18 марта 2010).
[14] Волгина С.Я. – Синдром Кавасаки у детей (лекция), Вестник современной клинической медицины, Том 6, вып. 3, 2013 г.
[15] Hsieh K.S., Weng K.P., Lin C.C., Huang T.C., Lee C.L., Huang S.M. Treatment of acute Kawasaki disease: aspirin’s role in the febrile stage revisited (англ.) // Pediatrics (англ.)русск. : journal. — American Academy of Pediatrics (англ.)русск., 2004. — December (vol. 114, no. 6). — P. e689—93. — doi:10.1542/peds.2004-1037. — PMID 15545617
[16] https://ru.wikipedia.org/
[17] Guidelines for Diagnosis and Management of Cardiovascular Sequelae in Kawasaki Disease (JCS 2013) Digest version. JCS Joint Working Group Circ J. 2014;78(10):2521-62
[18] https://ru.wikipedia.org/
[19] https://ru.wikipedia.org/
